Scheda di Partecipazione

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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Alla Segreteria del Premio Internazionale “Michelangelo Buonarroti” – 2ª Edizione

c/o Associazione Culturale ARTE PER AMORE Via Dell’Alpe 103/b 55047 Seravezza LU

Il/La sottoscritt________________________________________________, nat__ a __________________prov. ______

il ________________, residente a ___________________________________________ prov. _____, CAP __________

via___________________________________________ nr.___ professione ___________________________________

tel. _________________, cell. ____________________, Fax. __________________, E-mail ______________________

Sono venuto/a a conoscenza del Concorso da: __________________________________________________________

CHIEDE di aderire al Premio Internazionale “Michelangelo Buonarroti” per la/a sezione/i:

Poesia Singola (a)_____________________________________(b)_______________________________________

Libro di PoesiaEbook (Titolo)__________________________________(Casa Editrice)____________________

Racconti IneditoEdito (Titolo)____________________________________(Casa Editrice)____________________

Libro di NarrativaEbook (Titolo)________________________________(Casa Editrice)____________________

Pittura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Pittura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Pittura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Scultura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Scultura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Scultura (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Fotografia (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Fotografia (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

Fotografia (Titolo)__________________________(Anno)__________(Tecnica)_________________(cm.)_________

 

CONFERMO di aver provveduto a versare la quota di partecipazione per la/e Sezione/i del Premio per un totale di

_______________________ a mezzo:

Assegno bancario/Assegno circolare/Vaglia postale (S.b.f) n.________________Ist.Bancario_________________

intestato a: Associazione Culturale ARTE PER AMORE – 55047 Seravezza LU (allegato alla presente)

Bollettino postale di cui allego ricevuta del versamento;

Bonifico Bancario di cui allego copia alla presente;

Ricarica PostePay di cui allego copia della ricevuta alla presente;

In denaro contante allegato in busta chiusa alla presente a mezzo A/R.

LIBERATORIA

Il La sottoscritto/a:

Nome__________________________________Cognome_____________________________________________

DICHIARA

  • di aver letto il Regolamento del “Premio Internazionale Michelangelo Buonarroti” 2ª edizione, emanato in data 31.05.2016, e di accettarne ogni sua parte, integralmente e incondizionatamente;

  • che la/e opera/e presentata/e sono frutto del proprio ingegno e creatività;

  • sotto la propria responsabilità di essere in pieno possesso di tutti i diritti d’autore relativi alla/e opera/e.

Località e data_________________________ Firma _________________________________________________

AUTORIZZA

  • espressamente l’Associazione Culturale Arte per Amore al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96 (Legge sulla Privacy) e successive modifiche D.lgs 196/2003 (Codice Privacy) al fine di gestire la mia partecipazione al “Premio Internazionale Michelangelo Buonarroti” 2ª edizione e unicamente ai fini inerenti al concorso.

  • concede i diritti di riproduzione delle opere al solo fine della redazione del catalogo, dell’archivio delle adesioni e della pubblicazione delle opere e degli elaborati sul sito web del Premio e degli altri mezzi di comunicazione e promozione.

Località e data_________________________ Firma _________________________________________________